拟出访国家/地区

派出渠道

承担

科研

项目

情况

项 目 名 称

项   目类 别

起止年月

经费（万元）

项目进展

总经费

到款

余额

出

国

后

项

目

实

施

计

划

及

承

诺

（研究计划、人员安排、经费使用、如出现不能按时完成研究工作，不能按规定提交研究进展报告、年度报告、结题报告等材料，如何做出相应补救措施等）

出国期间，本人保证遵守意识形态相关规定。

申请人签字：                             被委托人签字：

                年    月    日                            年    月     日

所在

单位

意见

主管科研负责人签字：

                                     单位公章   ：           年      月     日

科发院业务科意见

                                     签    字：            年    月   日

备注