合同编号（没有可不填）：

校内编号：

项目负责人：

项目所在单位：

项目危险源评估由项目负责人填写“有”或“无”（若不涉及），并在附表中须按照类别填写全部危险源具体名称和危险等级。

有毒有害化学品（剧毒、易制爆、易制毒、爆炸品等）

危险气体（易燃、易爆、有毒、窒息）

病原微生物及携带致病源体的实验动物

辐射源及射线装置

同位素及核材料

危险性机械加工装置

强电强磁与激光设备

特种设备

项目安全风险防范措施（有请打√）：

1、危险源使用和保管落实到人，纪律严肃，奖惩分明。□

2、对接触危险源的人员进行培训，严格操作规程。□

3、定期检查维修设备，落实安全事故应急所需的各种器材配备。□

4、定期组织应急演练，提高事故应急能力。□

项目安全风险应急预案（有请打√）：

1、出现安全事故，及时控制现场，撤离有关工作人员；及时控制危险源，切断一切可能扩大污染范围的环节，防止事故扩大和蔓延。□

2、危险源脱出，要迅速转移至容器内；危险源丢失，要全力追回。□

3、对事故现场进行封锁，在未达到安全水平前，不得解除封锁。□

4、积极主动调查事故原因。□

项目安全承诺：

1．本人作为项目安全第一责任人，承诺在项目执行过程中将严格遵守国家和学校的各项安全管理制度、仪器设备管理制度、药品管理制度、玻璃器皿管理制度、有毒有害物品管理制度等；

2．严格按照仪器操作规程进行实验并做好仪器设备的维护保养，实验完毕及时整理实验用具，对于有毒、有害、易燃、易爆的物品和废弃物按有关要求及时处理；

3．如因违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，本人愿承担相应责任。

项目负责人（签字）：

年    月    日

项目安全评估意见：

安全评估人（签字）：

年    月    日

项目所在单位意见：

项目所在单位（签章）：

年    月    日